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望奎县2016年新型农村合作医疗工作方案

发表时间:2016-04-12 14:08

为切实做好2016年新型农村合作医疗工作,继续推进我县新型农村合作医疗制度健康持续实施,更好地让广大群众享受新农合政策,按照上级要求,结合我县实际,制定本方案。

一、筹资发动

(一)筹资标准

按照《黑龙江省卫计委关于做好2016年新农合相关工作的通知》(黑卫指导发〔2015〕198号)要求,2016年新农合个人缴费标准为150元/人,各级财政补助资金410元/人,每人筹资总额达到560元。

(二)筹资对象

未参加城镇居民医疗保险和职工医疗保险的我县农村居民及在我县长期生活居住的外来农业人员(新参合及外来人员持未参加城镇居民医疗保险和职工医疗保险相关证明参加新农合),以户为单位整户参加(以户口为准)。未整户参加的,将不能享受报销政策。

鼓励新生儿预参合。孕妇在怀孕期间,可以在本次缴费期间内为未出生婴儿办理参加新农合手续。本年度缴费结束后怀孕的孕妇,可选择在下年为出生婴儿办理参合手续。

(三)筹资时间

2015年12月15日正式启动,2016年2月23日集中筹资缴费工作全面结束,各乡镇常住农业人口参合率达到99%以上。

收缴的参合基金应及时上缴到县财政合作医疗基金专户,以确保资金安全。

(四)筹资要求

1.做好宣传发动工作,要利用宣传栏、黑板报、广播电视报道、文艺演出、发放宣传资料、与参合农户签订参合协议书、入户走访宣传(入户率要达100%)等多种形式,广泛宣传新型农村合作医疗的有关政策和相关知识,做到家喻户晓、人人皆知。

2.各乡镇个人缴费应参加新农合人数以本方案确定的数字为准,由乡镇政府组织各村统一向农户收取参合费用。

3.对缴费的参合人员要出具省财政厅统一印制的正规收据,在收据备注栏上要标注该户所有缴费人姓名;要认真填写合作医疗证的筹资栏目;要与参合人员签署《参合协议》,并要求参合人员将收据粘贴在合作医疗证最后一页备查。各乡镇财政所要加强合作医疗缴费票据管理,在收费全部结束后,将票据存根及剩余票据全部收回,装订成册,并以此核对缴款数;各村委会要将本村参合人员按户逐人填写《参合农民缴费登记表》(每个合作医疗证上的人员要与其户口上的人员一致,即一户一证),《参合农民缴费登记表》一式两份,一份由村委会留存,另一份按收费进展情况,每5天上报一次录入微机,实行信息化管理。汇总报送《参合农民缴费登记表》至卫生院截止日期2016年2月24日,逾期不予受理。

4.由于所有参合信息都要上传到省级新农合信息平台,而且上传后不允许随意修改,所以要求《参合农民缴费登记表》正楷书写、项目齐全、字迹清晰,表内填写的参合农民姓名、身份证号等个人信息必须与本人户口簿内信息一致。信息录入微机后要与各村填表人员反复校对,确保录入工作准确无误,并由录入人员、校对人员共同填写《参合录入验收书》。凡因《参合农民缴费登记表》辨认不清、信息不全、信息错误或漏填、错录、漏录等原因而造成2016年农民不能正常核销和错误信息不能更改的,分别由各村填写人员、信息录入及校对人员承担相应责任。

5.各乡镇政府收缴的新型农村合作医疗个人缴纳基金每天一次汇缴到县合作医疗专用基金账户(汇缴办法不变)。县政府督办室将对筹资进展情况每天进行一次通报。

6.实施医疗救助政策。属医疗救助对象的农村低保户、五保户、优抚人员的个人参合费用由县民政局统一缴纳(资金由县财政直接划入新农合基金专户),乡(镇)、村不得再对其收缴参合费用;医疗救助名单由县民政局将提供给县合管办,由县合管办统一组织人员录入。

二、补偿方式和标准

2016年我县新型农村合作医疗基本补偿模式为:家庭账户补偿+门诊补偿+住院补偿。

(一)家庭账户补偿

不设起付线,每人每年补偿30元,参合农民可在所有的乡镇、村定点医疗机构门诊就医后直接使用,家庭成员可互用。当年不用可转入下年使用,但不能抵缴下一年度参合费用。家庭账户资金要结合门诊统筹资金一并使用,在先使用门诊家庭账户资金的前提下,再使用门诊统筹资金。

(二)门诊补偿

1.门诊统筹补偿:2016年门诊统筹资金累计封顶线为每人每年150元,全家共享,同时,扩大门诊统筹资金的使用范围。群众在县、乡、村三级医疗机构门诊就医都可以使用此项资金,且不限制报销类别,如:辅助检查、化验、门诊手术、门诊观察床等项目,做到门诊诊疗项目能报尽报。门诊统筹资金在乡镇、村级医疗机构就医的报销比例为90%,无起付线。门诊统筹资金在县(市、区)级医疗机构就医的报销比例为70%,无起付线。当年不用的不得转入下年使用,结余资金计入下一年度新农合统筹资金。

为确保县、乡两级医疗机构做好即时结算工作,实行资金预付,按四个季度划分资金,年初将第一季度的基金先期拨付到位。预付资金包括:出院病人垫付资金、一般诊疗费、基本药物使用的资金等。并结合绩效考核实行多退少补。

2.慢病门诊补偿:因患高血压病(合并心、脑、肾、血管并发症)、糖尿病(合并心、脑、肾、足、视网膜并发症)、慢性肝炎、脑卒中(脑出血、脑梗塞)、冠心病、肺心病、慢性阻塞性肺部疾病、风湿性心脏病、慢性肾炎、肝硬化、癫痫、类风湿性关节炎、慢性胰腺炎、肺结核等14种疾病,需连续门诊治疗且符合该病种鉴定标准的(鉴定标准及程序由县卫生局、合管办另行发文,并具体组织实施),在县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县结核病防治所、乡镇卫生院及实施基药的卫生室发生的检查费、治疗费、药品费给予补偿,补偿比例70%,年个人累计封顶线5000元。本年度每人只能享受一种慢病核销。

3.门诊大病补偿:对终末期肾病血液透析患者实行县内免费治疗(仅限血透费用);恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异、儿童白血病、儿童先心病、重症精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、终末期肾病血滤、腹透及并发症(血透之外费用)、血友病、慢性粒细胞白血病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等12种疾病,在县内门诊治疗费,补偿比例70%,不设起付线;在县外医疗机构门诊治疗,补偿比例45%,不设起付线,年个人累计封顶线为6万元。

终末期肾病血液透析、血友病、慢性粒细胞白血病等3种疾病,经转诊到县域外定点医疗机构门诊治疗的按照上级文件要求执行。

4.门诊中草药补偿:在县、乡级定点医疗机构门诊就诊,使用中草药、中医适宜技术以及康复技术进行治疗的,补偿比例50%,每人年度封顶线300元,家庭成员可互用。

5.一般诊疗费:实行基本药物的村卫生室一般诊疗费按参合人数每人10元标准经考核后支付;乡镇卫生院就医的,按照上级规定标准在参合农民每次就医时,收取参合农民10元诊疗费(住院患者原则上3天为1次诊疗),在核销新农合费用时按照每人次8元标准补偿。

(三)住院统筹补偿

1.县内就医:在乡镇级定点医疗机构住院的患者,入院前必须进行支持本诊断的必要检查(或提供近期相关检查结果),以确认是否符合住院指征。每次起付线100元,补偿比例90%;在县级定点医疗机构住院每次起付线500元,补偿比例75%。

2.县外就医:经转诊至省、市级定点医疗机构住院的,报销比例45%,每次起付线1000元; 未经转诊自行到省、市级新农合定点医疗机构住院的按25%予以报销,每次起付线1000元;患者在省内邻县医疗机构住院按照县域内同级别医疗机构标准报销(邻县定点医疗机构由县合管办确认);经省、市定点医疗机构转诊到上级医疗机构,并在县合管办登记备案的,起付线1000元,补偿比例45%。未经转诊到其他医疗机构住院的按10%报销,起付线1000元。

县外住院转诊范围及方式:

(1)县级定点医疗机构无法确诊的疾病;

(2)县级定点医疗机构无条件治疗的疾病;

(3)危、重、急病人需转往上级定点医疗机构救治的。

参合农民经县级定点医疗机构诊治,符合上述条件需到省、市级定点医疗机构就诊的,应在外出住院前持县级定点医疗机构开具的转诊介绍信到县合管办登记审批;参合农民经省、市级定点医疗机构转诊到上级或其他医疗机构就诊的,应在再次入院前报县合管办登记审批。危、重、急病人和外出务工、经商人员可先行住院治疗,但必须在入院5天之内来人或电话报县合管办补办转诊手续。(县合管办电话:0455—6746688)

3.长期外出务工、经商的参合农民住院补偿:报县合管办登记备案的,按省内同级医院补偿标准予以补偿;未登记备案的,按25%予以报销,每次起付线1000元。

4.重大疾病专项补偿:要同新农合大病商业保险政策有效衔接,按上级有关政策执行。

5.实施大病商业保险补偿:无需参合农民另行缴费,由新农合资金按照相关标准为参合农民缴纳大病商业保险费用,参合患者在新农合报销后,由保险公司再按照相关政策予以补偿。

6.单病种限价定额补偿:对15种临床路径明确的疾病,县内外住院治疗的开展限价治疗、定额补偿,按病种报销金额为正常产500元;剖宫产1600元;子宫肌瘤手术2000元;卵巢囊肿手术2000元;宫外孕2200元;单纯性阑尾炎手术1000元;化脓性阑尾炎手术1500元;疝气手术2500元;白内障手术单侧2200元、双侧2800元;青光眼手术单侧1200元、双侧1500元;肛周疾病手术(复杂病情除外)1000元;胆囊疾病手术(结石、息肉)4200元;静脉曲张手术单侧2200元、双侧2800元;甲状腺手术(恶性肿瘤、甲亢除外)单侧3500元、双侧4000元;前列腺增生手术3000元。

7.实施分级诊疗制度和单病种限价治疗:继续推进分级诊疗制度,县级50种、乡镇级30种 “限治病种”定点治疗,补偿政策按照上级文件要求执行。“限治病种”在规定医疗机构以外其他医疗机构治疗,按照医疗机构级别扣除起付线,核销比例10%。同县、乡医疗机构谈判签订300种以上单病种限价治疗,补偿政策按照上级文件要求执行。

8.外伤住院补偿:参合农民在生产和生活中造成的意外伤害及由于伤害所发生的后期治疗费用,相关法律、法规规定应由第三方负责医药费用的新农合不予核销,无第三方责任的按就医相应级别医院起付线标准计算,在县内定点医疗机构住院的,补偿比例为50%;到县域外定点医疗机构住院的,按照县外就医政策予以报销。

9.县、乡定点医疗机构住院患者采用中西医结合治疗的,中药饮片及中医适宜技术治疗费用不能超过总费用的30%。

10.年度住院个人补偿封顶线:2016年度个人县内外住院累计补偿封顶线25万元。

三、不予核销项目及费用

1.斗殴致伤、酗酒闹事、服毒、自残、自杀、违法犯罪等所致医疗费用;

2.经鉴定属医疗事故或已经产生医疗争议尚未结论的;

3.公(工)伤、职业病、计划生育、优生优育、不孕症、性功能检查治疗、腋臭、性病、近视矫正发生的医疗费用;

4.各种美容、健美项目以及非功能性整容,矫形手术等费用;假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用;各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用;各种药浴、磁疗、微波治疗、音乐疗法、营养疗法;采用非常规治疗及尚不被医学界普遍认可的新技术、新疗法治疗费用;各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源等相关手术;

5.自请医生、自购药品、病历工本费、高间床费(超正常床费以上部分)、陪护费、自请特护费、精神科监护费(正常住院治疗患者除外)、普食费、煎药费、营养费、伙食费、生活用品费、洗理费、洁具费、空调费、电视电话费、取暖费、体温计、被服费等生活用品费、急救车费、血费互助金;

6.不能提供有效的正式医疗费收据原件,不能按规定取得相关报销资料的;

7.住院患者出院带药、住院期间与治疗疾病无关的检查费、治疗费和处方用药与诊断不符的费用(排除性的诊断检查费用除外),使用无明确疗效的药物,原发疾病不能治愈或缓解,以及使用多品种大剂量昂贵的药物;

8.《黑龙江省新型农村合作医疗基本用药目录》及《国家基本药物目录》以外的药品费用。县内医疗机构应用药品原则上为国产药品,必须使用进口或合资药品的需经县合管办批准;县级以上医疗机构住院患者,《新农合药品目录》的品种不限制进口及合资药品。

9.参加新农合人员不能同时参加城镇居民、职工医疗保险,否则不予以报销;非农业户参加新农合或报销时不能出具未参加城镇居民医疗保险和职工医疗保险相关证明的;

10.国家政策和法律法规规定的应该由第三方或责任方承担的医疗费用;

11.违反物价部门规定的收费项目及新农合诊疗目录外项目;

12.将合作医疗证转借他人使用的,一经发现,没收合作医疗证,并取消本户所有成员当年补助资格;

13.中草药、中医适宜技术处方必须由经注册的中医、中西医结合专业的执业医师或执业助理医师开具,否则不予核销。

四、工作要求

一要强化组织领导。各乡镇、有关部门要切实加强对新农合工作的领导,认真履行各自职责。各乡镇党政主要领导、各村党总支书记是本乡镇村落实新农合制度的第一责任人。同时,各乡镇要明确一名副科级干部分管新农合工作,1—2名一般干部具体负责农村合作医疗工作,并且要接受乡镇和县新农合办公室双重领导。各级领导干部要靠前指挥,亲自组织,亲自安排,亲自过问,确保新农合工作健康有序开展。

二要强化协作配合。县卫计部门要精心组织,狠抓落实,重点完善新农合运行机制,业务指导各乡镇建立有效的资金筹集、资金管理与监督机制。同时,要加强对定点医疗机构的管理,规范药品价格,保证服务质量,为农民提供优质的医疗卫生服务;财政部门要按照实际参合人数,及时划拨合作医疗补助资金;农委和畜牧部门要协助有关乡镇做好良种场、种畜场等地方的农民参合工作;广电部门要充分发挥舆论导向作用,形成强大的宣传舆论氛围;纪检监察和审计部门要加强对新农合基金使用管理的监督工作,严防截留、挪用、套取新农合基金现象的发生,确保新农合基金全部公平、公正、公开、有效地用在参合农民身上。

三要强化监督检查。经办部门要完善新农合基金内部财务管理制度、审计制度,加强对新农合基金的管理和监督。严格落实补偿公示制度,使整个基金运作置于广大群众监督之下。新农合管理部门要切实加强对经办保险公司及定点医疗机构监督管理,签订管理服务协议,发现经办新农合业务的保险公司或定点医疗机构违约的,按协议进行相应处罚,处罚资金用于县合管办对保险机构及定点医疗机构的监管经费。新农合经办单位要定期向社会公布参合患者就医补偿情况,增强基金管理使用的透明度,对冒名顶替、弄虚作假、瞒报多报的人和事,一旦发现严肃处理,绝不姑息迁就,保障参合农民的参与权、知情权和监督权,做到公开、公平、公正。




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